붙임1

2025학년도 전기 임상간호대학원 입학지원서

과 정	석사과정	수험번호 *기재하지마세요
전 공	□ 전문간호사과정 □ 교육간호사과정
성 명	한 글		성별	□ 남 □ 여	사 진
한 문
연령	만 세
영 문
주민등록번호							-
현주소
연락처	휴 대 폰
E-mail
본인 외 비상연락처	유선전화
휴대폰
E-mail
학 력	년 월 일 고등학교 졸업	학위등록번호 및 평점
대학(교) 대학 학과 년 월 일 입학 년 월 일 졸업	학위등록번호
평 점	/ 만점
대학(교) 대학(원) 학과 년 월 일 입학 년 월 일 졸업	학위등록번호
평점	/ 만점
직 장 명		직위		근무년수	년 월
직장주소		직장전화
병 역	미필	□①제1국민역 □②병역 면제	병역필	□ ③예비역	계급( )	④ 현역	□군위탁 □자비수학
년 월 입대 년 월 제대	□육군 □해군 □공군 □해병
*본인계좌*	은행명: 계좌번호:
재직회사의 등록금 지원 여부	* 지원 : 입학시 □, 재학중 연속 □ * 미지원 : □	지원 금액	□ 전액 □ 일부 : 등록금의 ( )%
본인은 귀 대학교 임상간호대학원에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 년 월 일 지원자 : (인) 고려대학교 임상간호대학원장 귀하	수 험 료 (온라인 송금)

수험생사진대장

수험번호

*기재하지마세요

전   공

성    명

풀칠하는 곳

사    진

4 × 5cm

고려대학교 임상간호대학원

수  험  표

전   공

수험번호

*기재하지마세요

성    명

전형일시

* 수험표는 면접당일 주차권 대용으로 사용가능 합니다.

고려대학교 임상간호대학원

붙임2

학업 계획서

이름:	생년월일:	지원 전공:
※ 입학 후 학업에 대한 계획을 아래에 기술하시오 (본인 소개, 진학 동기, 현재까지의 임상경력 및 분야, 대학원 진학 후 학업계획 등)

붙임3

개인정보 수집 및 학력 조회 동의서

가. 개인정보 수집 이용 및 고유식별 정보 수집에 대한 동의서

귀하께서 제공하신 개인정보 및 고유식별 정보는 대학원 원서접수 및 대학원 전형을 위해 이용하고 있고, 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

1. 개인정보 수집 항목

- 이름, 주민등록번호(재외국민과 외국인의 경우 : 외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 전화번호, 휴대전화번호,

이메일, 추가 연락처, 모집단위, 학교정보(최종학력 구분, 재학/출신 대학명, 졸업(예정) 연도), 자기소개서 등

전형에 필요한 정보

* 고유식별정보(주민등록번호, 외국인 등록번호, 여권번호) 수집

- 고유식별정보 수집 근거법령 : 고등교육법 시행령 제73조

2. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 대학원 원서접수 및 대학원 전형을 위해 개인정보가 사용됩니다.

- 합격 후 학력조회 및 학사 행정과 관련하여 제3자에게 제공될 수 있습니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체없이 해당 개인정보를

파기합니다.

4. 개인정보의 수집 이용 및 고유식별 정보 수집 동의에 대하여 거부할 수 있으며, 동의 거부 시, 대학원 원서접수의

제한이 있을 수 있습니다.

본인은 위 사항에 동의합니다.

년     월     일

성 명                       (인)

나. 학력조회 동의서(Release of Information Form)

모든 지원자(내국인/외국인)는 필수로 제출해야 하며, 한국어 또는 영어로 작성 요망

(This form is mandatory for all the applicants. Please fill the form in Korean or English.)

이 양식에 서명함에 따라, 고려대학교가 본인이 이수한 학위과정에 관하여 진위를 조회할 수 있도록 권한을 부여하며 학력조회에 동의합니다.

By signing this form, I am giving my agreement and hereby authorize Korea University to verify my degree/enrollment records.

지원자 인적사항 (Applicant Information)
Family name(성)			Given name(이름)				Intended major(지원전공)
Applicant Number(수험번호) :				Date of Birth(생년월일) (mm)월/ (dd)일/ (year)년			Student ID number(최종졸업대학 학번)
2. 학력사항 (Education Record Request)
학교명 Name of Institution Graduated					학위종류 Name of degree		학사 Bachelor □ 석사 Master □ 기타 Other □
학교주소 Address of institution Graduated 우편번호 Zip-code
이수학과 및 전공 Department and Major completed
졸업(예정)일자 Date of (Expected) Graduation			년 월 일(Year/MM/DD)
재학기간 Period of Attendance	From To					총 등록학기 수 Number of Registered Semesters
홈페이지 주소 Website of Institution Graduated
3. 학력조회 의뢰용 해외 전적대학 정보 Institution Information to Request Release of Academic Records(Foreign Institute You Graduated) 국내대학 졸업자의 경우 해당 항목을 기재할 필요없음 (1. 지원자 인적사항과 2. 학력사항만 작성요망)
전적대학 학력조회 담당부서 Name of Office in charge You Graduated
전적대학 학력조회 담당자 성명 Name of staff in charge You Graduated
담당자 연락처/팩스번호 Phone/Fax No. of staff in Charge
담당자 E-mail E-mail of staff in Charge

귀하가 제공한 개인정보는 학력조회 의뢰 용도로만 사용되고 엄중히 관리됩니다. 협조에 감사드립니다.

The information you provide will be kept in strict confidence and will be used only for the purpose of degree verification. Thank you for your assistance.

20     년     월     일(Year/MM/DD)

지원자:               (확인)

Applicant Signature